Ankiety Cpro

Ankieta

1) Czy występuje u Pana/Pani gorączka?*

Tak
Nie

2) Czy występuje u Pana/Pani duszność?*

Tak
Nie

3) Czy występuje u Pana/Pani kaszel?*

Tak
Nie

4) Czy w ciągu 2 tygodni przebywał Pan/Pani/dziecko/ na obszarze, w którym występują zakażenie COVID-19?*

Tak
Nie

5) Czy Pan/Pani/dziecko/podopieczny lub ktoś z Państwa domowników jest obecnie objęty nadzorem epidemiologicznym (kwarantanną)?*

Tak
Nie

6) Czy nastąpiła nagła utrata smaku i powonienia?*

Tak
Nie

Czy mam ciągłe i przewlekłe problemy które przypominaja objawy grypy?*

Tak
Nie

7) Czy w ostatnim czasie nastąpiły jakieś nieoczekiwane zmiany skórne?*

Tak
Nie

Twoje uwagi

Imię *

Nazwisko*

Telefon

Adres e-mail*

Data zaplanowanej wizyty u Specjalisty

Pola oznaczone gwiazdka (*) są polami obowiązkowymi.

Warunki akceptacji*

Twoje dane z ankiety nie służą do gromadzenia informacji o Twojej osobie. Informacja pozyskana dzięki ankiecie jest informacją ogólną, pomagającą w sposób bezpieczny oraz sprawny przeprowadzić proces leczenia, bądź rozpoznania. Dane z ankiety są kasowane, nie podlegają retencji danych.
Akceptuję

Sekwencja znaków:

W trosce o bezpieczeństwo Państwa, oraz personelu medycznego, prosimy aby wypełnić ankietę przed wizytą.